様式第１号（第７条関係）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）
フリガナ
被保険者氏名		
被保険者番号											
													
		生年月日	年　　　月　　　日	
住所	〒	
利用者負担額減額
・免除申請理由		
北海道常呂郡佐呂間町長　様

前のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　〒
　　　　　　住所

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　
　　　氏名	

佐呂間町記載欄
交付年月日	備　　　　　　　　　　　　　　　　考	
年　　月　　日	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
年　　月　　日

から		
有効期限		
年　　月　　日

まで